• 大阪心理教育センター


(1)申込される方の情報をご入力ください。

必須お名前
フリガナ
必須性別
生年月日
必須年齢
必須職業
(職種や学年など)
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
必須郵便番号
ご入力頂くと住所の市区町村まで自動で入力されます。
ご住所
【注】TEL相談・SKYPEをご希望の方は住所のご入力必須となります。
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須電話番号
【注】日中に繋がりやすいお電話番号をお願いします。





(2) 申込者と相談者(カウンセリング・ご相談希望の方)が別の場合には、必ずご入力ください。

お名前
フリガナ
性別
年齢
職業(職種や学年など)
申込者との続柄


(3) カウンセリング(ご相談)希望の方にお伺いします。

必須
■お困りの症状やお悩みについてご入力下さい。



■症状や相談したい内容、改善したい点をご入力ください。
(ご病状や相談内容から、当センターでのカウンセリング、トレーニングが可能かを判断させていただくためのものです。



■医療機関の受診歴、また相談機関の利用歴などがあれば具体的にご入力ください。



■同居の家族構成についてご入力ください

(4) 当センターへの相談方法について伺います

必須
■ご希望の相談方法
使用されるSkypeID:


(来所希望の方のみ)実施場所についてお選びください。



■可能な曜日・時間帯について選択して下さい。
月(午前)   月(午後)   月(夕方)
火(午前)   火(午後)   火(夕方)
水(午前)   水(午後)   水(夕方)
木(午前)   木(午後)   木(夕方)
金(午前)   金(午後)   金(夕方)
土(午前)   土(午後)   土(夕方)
平日(午前)  平日(午後)  平日(夕方)
いつでも可   できるだけ夕方以降の時間帯を希望

具体的なお時間(その他希望などの)指定⇒
(ご指定の時間帯の幅が狭い場合、予約までにお日にちがかかることがあります。
あらかじめご了承ください。)


必須
利用申込にあたって下記をご確認ください。

≪お申込前にお読みください≫

  

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